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ärztemagazin 16/2007
Gatekeeping, Gruppenpraxen, wenig Spital - in den Niederlanden ist vieles Alltag, was Österreichs Gesundheitspolitiker gerne hätten.
Ärztliche Versorgung im niedergelassenen Bereich rund um die Uhr. Mit diesem Vorschlag sorgte Gesundheitsministerin Dr. Andrea Kdolsky kürzlich für Unruhe unter der österreichischen Ärzteschaft. Als Vorbild dient ihr, wie sie ständig betont, das niederländische Hausarztmodell. Allein das wäre Grund genug, einmal einen Blick auf das Gesundheitssystem im Land der Tulpen zu werfen. Doch Holland hat als Stoff für gesundheitspolitische Diskussionen nicht nur sein Hausarztsystem zu bieten, sondern auch eine umfassende Gesundheitsreform, die seit nunmehr 16 Monaten in Kraft ist.
Gatekeeper.
Im vielgerühmten niederländischen Hausarztmodell ist der niedergelassene Allgemeinmediziner der Torwächter, der „Gatekeeper“ zum Gesundheitssystem, und das bereits nicht erst seit der Reform im Vorjahr. Er ist erster Ansprechpartner bei allen Beschwerden. Er allein entscheidet, ob ein Patient zum Facharzt ins Krankenhaus oder in eine andere Gesundheitseinrichtung weiter geschickt wird. Ohne entsprechende Überweisung übernehmen die Krankenversicherungen auch keine Kosten. 93 Prozent aller medizinischen Probleme werden vom Hausarzt bereinigt, nur drei Prozent der Patienten werden in Krankenhäuser überwiesen, vier Prozent in andere Gesundheitseinrichtungen. Der Hausarzt entscheidet auch darüber, welche Priorität die Behandlung seiner Patienten hat. In den Niederlanden gibt es etwa für Facharztbesuche oder operative Eingriffe Wartelisten. Diese Entscheidungen sind endgültig, denn freie Arztwahl herrscht in den Niederlanden nicht: Jeder Holländer ist bei einem Hausarzt eingeschrieben, der sein persönlicher Lotse durch das Gesundheitssystem ist. Auch die Honorierung der Hausärzte unterscheidet sich vom österreichischen System: Die Krankenkassen bezahlen den niedergelassenen Allgemeinmedizinern eine Kopfpauschale pro eingeschriebenen Patienten. Zusätzlich erhält der Hausarzt pro Konsultation eine weitere Zahlung. Experten vermuten darin den Grund dafür, dass die Medikamentenverschreibungen in den Niederlanden deutlich unter dem europäischen Durchschnitt liegen. Demnach sei die Versuchung geringer, Leistungen zu verschreiben, nur um beim Patienten einen guten Eindruck zu hinterlassen. Das Europäische Observatorium für Gesundheitssysteme meint in einer Studie über das niederländische Gesundheitssystem den Grund für die niedrigen Verschreibungsraten darin zu finden, dass die Hausärzte ihren Patienten aufgrund der Kopfpauschale mehr Zeit für Gespräche widmen.
Kooperation.
Ihre Funktion als „Gatekeeper“ zwingt die Hausärzte zu Zusammenschlüssen - schließlich muss für Notfälle eine 24-Stunden-Versorgung gegeben sein. Die Anzahl von Gruppenpraxen und „Gesundheitszentren“ - bestehend aus Hausärzten, Sozialarbeitern, Physiotherapeuten und manchmal Hebammen - steigt kontinuierlich. 1970 arbeiteten noch 91 Prozent der Allgemeinmediziner in Einzelpraxen, im Jahr 2000 waren es nur noch 43 Prozent - Tendenz weiterhin fallend. Rund 90 Prozent der 8.400 praktizierenden Allgemeinmediziner in den Niederlanden sind in der Landelijke Huisartsen Vereniging LHV organisiert, dem Berufsverband der niederländischen Hausärzte. Die große niederländische Gesundheitsreform ging mit der Billigung durch diese einflussreiche Interessenvertretung über die Bühne.
Seit dem 1. Jänner 2006 steht das niederländische Gesundheitssystem strukturell und finanziell auf völlig neuen Beinen. Bis dahin bestand in den Niederlanden ein hochkomplexes Krankenversicherungssystem mit einer großen Zahl von öffentlichen und privaten Versicherungsträgern. Die soziale Pflichtversicherung stand nur den weniger gut Verdienenden offen. Beschäftigte und Selbstständige, deren Einkommen über einer bestimmten Grenze lag, verloren ihr Recht auf eine soziale Pflichtversicherung und mussten sich privat versichern. Das neue niederländische Gesundheitssystem basiert auf drei Säulen: Privatisierung, allgemeine Versicherungspflicht und Teilfinanzierung durch eine Kopfpauschale. Die Krankenversicherung wird jeweils zur Hälfte durch einkommensabhängige Beiträge und eine einkommensunabhängige Pauschale finanziert. Jeder Versicherte über 18 Jahre hat die Kopfpauschale zu bezahlen. Ihre Höhe ist nicht reguliert, sondern wird von jedem Versicherungsun ternehmen festgelegt; im Vorjahr betrug sie im Durchschnitt 1050 Euro. Wessen Verdienst unter einer gewissen Grenze liegt, erhält einen staatlichen Zuschuss zur Pauschale. Die Kosten für die Mitversicherung von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren ohne eigenes Einkommen übernimmt der Staat.
Privatisierung.
Mit Beginn der Reform wurden alle niederländischen Krankenversicherungsträger privatisiert. Jeder Versicherungsträger hat zwar das Recht, jedwede Art von Versicherung anzubieten, aber er muss eine Basisversicherung im Sortiment haben, welche jedem offensteht und die medizinische Grundversorgung gewährleistet. Welche Leistungen die Versicherungsunternehmen in den Katalog der Basisversicherung aufnehmen müssen, wird jährlich vom Gesundheitsministerium festgelegt. Zahnbehandlungen für Erwachsene, Sehhilfen, Physiotherapien oder Kuren gehören derzeit nicht dazu. Wer diese und andere nicht im Basistarif enthaltenen Leistungen abgedeckt haben will, muss eine Zusatzversicherung abschließen. Bei der Zusatzversicherung allerdings können die Versicherungsträger nach Belieben Antragsteller ablehnen. Den Kassen steht es auch völlig frei, welche Honorare und Vergütungen sie mit den verschiedenen Gesundheitsdiensteanbietern vertraglich aushandeln. Die Verpflichtung, entsprechende Verträge mit jedem Anbieter abzuschließen, wurde aufgehoben. Rein theoretisch könnte also eine Versicherung jenen Krankenhäusern oder Ärzten, die sie für zu teuer halten, einen Vertrag verweigern. Experten befürchteten daher im Vorfeld der Reform, die Hausärzte könnten Opfer des neuen Systems werden. Doch sie irrten: „Wir gehören nicht zu den Verlierern der Reform“, betont Fulco Seegers vom Berufsverband der niederländischen Hausärzte: „Es gibt kaum genügend Allgemeinmediziner, daher müssen die Versicherungsgesellschaften mit jedem Hausarzt einen Vertrag abschließen, wenn sie ihren Kunden einen guten Service bieten wollen“, erklärt der LHV-Sprecher
Grundversorgung.
„Für die Patienten gab es im Allgemeinen keine großen Veränderungen“, berichtet Seegers. Allerdings wechselte jeder fünfte Niederländer in den ersten Monaten nach Inkrafttreten der Reform seinen Versicherer, um in den Genuss einer für ihn geeigneten Versicherung zu kommen. Die größten Nachteile bekamen jene zu spüren, die bis dahin privat versichert waren, erläutert der Sprecher des Hausärzte-Berufsverbandes. Die niedergelassenen Ärzte hatten allerdings zu Beginn mit dem Verwaltungschaos zu kämpfen, in das die Reform die Versicherungen stürzte. „Die ersten Monate nach Inkrafttreten waren eine echte Katastrophe“, erinnert sich Seegers: „Wenn Hausärzte ihre Rechnungen an die Versicherung schickten, hieß es immer wieder: ,Patient unbekannt‘.“ Kritiker befürchten die Entstehung einer Zweiklassenmedizin in den Niederlanden, weil sich nur noch Besserverdienende eine ausreichende medizinische Versorgung leisten könnten. Im Land selbst jedoch herrschen offenbar grundsätzlich andere Vorstellungen, was eine Grundversorgung leisten muss und was nicht. „Die Basisversicherung deckt alle Kosten der notwendigen medizinischen Grundversorgung“, meint Hausärzte-Sprecher Seegers. Auch für Gesundheitsminister Hans Hoogervorst, dem Architekten der Reform, sind Zahnbehandlung, Brillen oder Kuren „Luxus“. Die Konkurrenz unterschiedlicher Versicherungsanbieter führte, wie geplant, zu mehr Wahlmöglichkeiten für die Versicherten. Obwohl der Leistungskatalog der Basisversicherung standardisiert ist, bieten die Versicherungsunternehmen ihren Kunden selbst hier unterschiedliche Tarife an: etwa Selbstbehalte in unterschiedlicher Höhe. Großer Beliebtheit bei den Versicherern erfreuen sich so genannte Gruppenverträge. Das Gesetz nämlich gestattet es Patientenverbänden, Gewerkschaften, Unternehmen und anderen großen gesellschaftlichen Gruppen, mit den Versicherungsunternehmen separate Verträge für ihre jeweilige Klientel abzuschließen. Mittlerweile sind 55 Prozent der niederländischen Versicherten durch einen Gruppenvertrag versichert.
Oligopol?
Die Reform führte allerdings zu einer Fusionswelle unter den ursprünglich über 30 Krankenversicherungsunternehmen: Mittlerweile haben die Niederländer nur noch die Wahl zwischen vier großen Versicherungskonzernen, die 80 Prozent aller Versicherten unter sich aufteilen, und sieben kleineren, regional operierenden Kassen, den „sieben Zwergen“. Die Gefahr eines Oligopols sieht man auch im Hausärzte- Berufsverband: „Wir müssen uns davor in Acht nehmen, dass einige wenige Unternehmen zu viel Einfluss bekommen.“
Mag. Michael Kraßnitzer
© MMA 2006, ärztemagazin 16/2007
Ärztliche Versorgung im niedergelassenen Bereich rund um die Uhr. Mit diesem Vorschlag sorgte Gesundheitsministerin Dr. Andrea Kdolsky kürzlich für Unruhe unter der österreichischen Ärzteschaft. Als Vorbild dient ihr, wie sie ständig betont, das niederländische Hausarztmodell. Allein das wäre Grund genug, einmal einen Blick auf das Gesundheitssystem im Land der Tulpen zu werfen. Doch Holland hat als Stoff für gesundheitspolitische Diskussionen nicht nur sein Hausarztsystem zu bieten, sondern auch eine umfassende Gesundheitsreform, die seit nunmehr 16 Monaten in Kraft ist.
Gatekeeper.
Im vielgerühmten niederländischen Hausarztmodell ist der niedergelassene Allgemeinmediziner der Torwächter, der „Gatekeeper“ zum Gesundheitssystem, und das bereits nicht erst seit der Reform im Vorjahr. Er ist erster Ansprechpartner bei allen Beschwerden. Er allein entscheidet, ob ein Patient zum Facharzt ins Krankenhaus oder in eine andere Gesundheitseinrichtung weiter geschickt wird. Ohne entsprechende Überweisung übernehmen die Krankenversicherungen auch keine Kosten. 93 Prozent aller medizinischen Probleme werden vom Hausarzt bereinigt, nur drei Prozent der Patienten werden in Krankenhäuser überwiesen, vier Prozent in andere Gesundheitseinrichtungen. Der Hausarzt entscheidet auch darüber, welche Priorität die Behandlung seiner Patienten hat. In den Niederlanden gibt es etwa für Facharztbesuche oder operative Eingriffe Wartelisten. Diese Entscheidungen sind endgültig, denn freie Arztwahl herrscht in den Niederlanden nicht: Jeder Holländer ist bei einem Hausarzt eingeschrieben, der sein persönlicher Lotse durch das Gesundheitssystem ist. Auch die Honorierung der Hausärzte unterscheidet sich vom österreichischen System: Die Krankenkassen bezahlen den niedergelassenen Allgemeinmedizinern eine Kopfpauschale pro eingeschriebenen Patienten. Zusätzlich erhält der Hausarzt pro Konsultation eine weitere Zahlung. Experten vermuten darin den Grund dafür, dass die Medikamentenverschreibungen in den Niederlanden deutlich unter dem europäischen Durchschnitt liegen. Demnach sei die Versuchung geringer, Leistungen zu verschreiben, nur um beim Patienten einen guten Eindruck zu hinterlassen. Das Europäische Observatorium für Gesundheitssysteme meint in einer Studie über das niederländische Gesundheitssystem den Grund für die niedrigen Verschreibungsraten darin zu finden, dass die Hausärzte ihren Patienten aufgrund der Kopfpauschale mehr Zeit für Gespräche widmen.
Kooperation.
Ihre Funktion als „Gatekeeper“ zwingt die Hausärzte zu Zusammenschlüssen - schließlich muss für Notfälle eine 24-Stunden-Versorgung gegeben sein. Die Anzahl von Gruppenpraxen und „Gesundheitszentren“ - bestehend aus Hausärzten, Sozialarbeitern, Physiotherapeuten und manchmal Hebammen - steigt kontinuierlich. 1970 arbeiteten noch 91 Prozent der Allgemeinmediziner in Einzelpraxen, im Jahr 2000 waren es nur noch 43 Prozent - Tendenz weiterhin fallend. Rund 90 Prozent der 8.400 praktizierenden Allgemeinmediziner in den Niederlanden sind in der Landelijke Huisartsen Vereniging LHV organisiert, dem Berufsverband der niederländischen Hausärzte. Die große niederländische Gesundheitsreform ging mit der Billigung durch diese einflussreiche Interessenvertretung über die Bühne.
Seit dem 1. Jänner 2006 steht das niederländische Gesundheitssystem strukturell und finanziell auf völlig neuen Beinen. Bis dahin bestand in den Niederlanden ein hochkomplexes Krankenversicherungssystem mit einer großen Zahl von öffentlichen und privaten Versicherungsträgern. Die soziale Pflichtversicherung stand nur den weniger gut Verdienenden offen. Beschäftigte und Selbstständige, deren Einkommen über einer bestimmten Grenze lag, verloren ihr Recht auf eine soziale Pflichtversicherung und mussten sich privat versichern. Das neue niederländische Gesundheitssystem basiert auf drei Säulen: Privatisierung, allgemeine Versicherungspflicht und Teilfinanzierung durch eine Kopfpauschale. Die Krankenversicherung wird jeweils zur Hälfte durch einkommensabhängige Beiträge und eine einkommensunabhängige Pauschale finanziert. Jeder Versicherte über 18 Jahre hat die Kopfpauschale zu bezahlen. Ihre Höhe ist nicht reguliert, sondern wird von jedem Versicherungsun ternehmen festgelegt; im Vorjahr betrug sie im Durchschnitt 1050 Euro. Wessen Verdienst unter einer gewissen Grenze liegt, erhält einen staatlichen Zuschuss zur Pauschale. Die Kosten für die Mitversicherung von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren ohne eigenes Einkommen übernimmt der Staat.
Privatisierung.
Mit Beginn der Reform wurden alle niederländischen Krankenversicherungsträger privatisiert. Jeder Versicherungsträger hat zwar das Recht, jedwede Art von Versicherung anzubieten, aber er muss eine Basisversicherung im Sortiment haben, welche jedem offensteht und die medizinische Grundversorgung gewährleistet. Welche Leistungen die Versicherungsunternehmen in den Katalog der Basisversicherung aufnehmen müssen, wird jährlich vom Gesundheitsministerium festgelegt. Zahnbehandlungen für Erwachsene, Sehhilfen, Physiotherapien oder Kuren gehören derzeit nicht dazu. Wer diese und andere nicht im Basistarif enthaltenen Leistungen abgedeckt haben will, muss eine Zusatzversicherung abschließen. Bei der Zusatzversicherung allerdings können die Versicherungsträger nach Belieben Antragsteller ablehnen. Den Kassen steht es auch völlig frei, welche Honorare und Vergütungen sie mit den verschiedenen Gesundheitsdiensteanbietern vertraglich aushandeln. Die Verpflichtung, entsprechende Verträge mit jedem Anbieter abzuschließen, wurde aufgehoben. Rein theoretisch könnte also eine Versicherung jenen Krankenhäusern oder Ärzten, die sie für zu teuer halten, einen Vertrag verweigern. Experten befürchteten daher im Vorfeld der Reform, die Hausärzte könnten Opfer des neuen Systems werden. Doch sie irrten: „Wir gehören nicht zu den Verlierern der Reform“, betont Fulco Seegers vom Berufsverband der niederländischen Hausärzte: „Es gibt kaum genügend Allgemeinmediziner, daher müssen die Versicherungsgesellschaften mit jedem Hausarzt einen Vertrag abschließen, wenn sie ihren Kunden einen guten Service bieten wollen“, erklärt der LHV-Sprecher
Grundversorgung.
„Für die Patienten gab es im Allgemeinen keine großen Veränderungen“, berichtet Seegers. Allerdings wechselte jeder fünfte Niederländer in den ersten Monaten nach Inkrafttreten der Reform seinen Versicherer, um in den Genuss einer für ihn geeigneten Versicherung zu kommen. Die größten Nachteile bekamen jene zu spüren, die bis dahin privat versichert waren, erläutert der Sprecher des Hausärzte-Berufsverbandes. Die niedergelassenen Ärzte hatten allerdings zu Beginn mit dem Verwaltungschaos zu kämpfen, in das die Reform die Versicherungen stürzte. „Die ersten Monate nach Inkrafttreten waren eine echte Katastrophe“, erinnert sich Seegers: „Wenn Hausärzte ihre Rechnungen an die Versicherung schickten, hieß es immer wieder: ,Patient unbekannt‘.“ Kritiker befürchten die Entstehung einer Zweiklassenmedizin in den Niederlanden, weil sich nur noch Besserverdienende eine ausreichende medizinische Versorgung leisten könnten. Im Land selbst jedoch herrschen offenbar grundsätzlich andere Vorstellungen, was eine Grundversorgung leisten muss und was nicht. „Die Basisversicherung deckt alle Kosten der notwendigen medizinischen Grundversorgung“, meint Hausärzte-Sprecher Seegers. Auch für Gesundheitsminister Hans Hoogervorst, dem Architekten der Reform, sind Zahnbehandlung, Brillen oder Kuren „Luxus“. Die Konkurrenz unterschiedlicher Versicherungsanbieter führte, wie geplant, zu mehr Wahlmöglichkeiten für die Versicherten. Obwohl der Leistungskatalog der Basisversicherung standardisiert ist, bieten die Versicherungsunternehmen ihren Kunden selbst hier unterschiedliche Tarife an: etwa Selbstbehalte in unterschiedlicher Höhe. Großer Beliebtheit bei den Versicherern erfreuen sich so genannte Gruppenverträge. Das Gesetz nämlich gestattet es Patientenverbänden, Gewerkschaften, Unternehmen und anderen großen gesellschaftlichen Gruppen, mit den Versicherungsunternehmen separate Verträge für ihre jeweilige Klientel abzuschließen. Mittlerweile sind 55 Prozent der niederländischen Versicherten durch einen Gruppenvertrag versichert.
Oligopol?
Die Reform führte allerdings zu einer Fusionswelle unter den ursprünglich über 30 Krankenversicherungsunternehmen: Mittlerweile haben die Niederländer nur noch die Wahl zwischen vier großen Versicherungskonzernen, die 80 Prozent aller Versicherten unter sich aufteilen, und sieben kleineren, regional operierenden Kassen, den „sieben Zwergen“. Die Gefahr eines Oligopols sieht man auch im Hausärzte- Berufsverband: „Wir müssen uns davor in Acht nehmen, dass einige wenige Unternehmen zu viel Einfluss bekommen.“
Mag. Michael Kraßnitzer
© MMA 2006, ärztemagazin 16/2007
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